购买重疾险后患肿瘤，却以“带病投保”遭拒赔，法院二审判决为何反转了？

购买重疾险后患肿瘤，却以“带病投保”遭拒赔，法院二审判决为何反转了？

记者 | 冯赛琪

投保人通过第三方平台为自己买了一份重疾险，之后患上肿瘤住院治疗，当他向保险公司申请理赔时却遭到拒赔。

之后，他将保险公司告上法庭。法院一审时，保险公司被判不担任何责任，到了二审时却被判赔付50万元足额保险金。在这个过程中，为何被投保人会被认定为带病投保？又为何保险公司手握合同解除权却还要赔付足额保险金？

近日，裁判文书网公布了一则人身保险合同纠纷的判决书细节。

买了重疾险，生病却遭拒赔

2019年5月，深圳的孙先生通过第三方平台开心保，为自己购买了一款瑞泰人寿保险有限公司（以下简称“瑞泰保险”）的重大疾病险。2021年初，因诊断出患有甲状腺恶性肿瘤，孙先生住院治疗，出院后便向瑞泰保险申请理赔。

但他等来的却是瑞泰保险表示将不承担保险责任的《理赔决定通知书》：“由于在投保时未如实告知被保险人已存在的疾病/症状，影响了我公司的承保结论，我公司不承担本保险合同的保险责任”。

因无法协商一致，双方对簿公堂。

据北京西城区法院查明，投保人与被保险人均为孙先生，该险种名称为瑞泰瑞盈重大疾病保险，保险期限至被保险人年满60周岁的首个保单周年日，交费年期交至60周岁，基本保险金额50万元，基本保险费1480元，保险合同生效日2019年5月15日。

在瑞泰保险出具的《电子投保单》所附“被保险人是否目前患有或曾经患有恶性肿瘤、性质不明的肿瘤或肿块等疾病或症状、是否近一年有新发或以往既有原因不明的包块、结节或肿物等症状”的问题调查中，孙先生均勾选为“否”。

《保险单》中明确，如果孙先生故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，瑞泰保险有权解除本合同。

据瑞泰保险提供的《调查报告》，孙先生曾在2015年11月做过一次体检，体检报告显示其“甲状腺结节性质待定”。瑞泰保险称，孙先生在平安人寿、中荷人寿处均有投保记录，平安人寿告知调查人员已经赔付20万元。法院查明，孙先生还投保了昆仑健康保险和人保健康，人保健康已于2021年5月15日向其付款50万。

西城区法院经审理认为，孙先生在投保时，明知自己体检结果中有甲状腺结节，且该结节的性质待定，但在填写投保单时隐瞒上述疾病，作出不实陈述。且他在同时期向多家保险公司投保类似保险，存在带病投保、故意不履行如实告知义务之嫌，已足以影响瑞泰保险决定是否同意承保或者提高保险费率。

因此根据《保险法》规定，瑞泰保险有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，不退还保险费。法院认为，孙先生主张瑞泰保险赔偿50万元保险金及利息，无事实和法律依据，遂判决确认双方签订的保险合同解除，瑞泰保险退还第三年的保险费1480元。

法院二审：瑞泰保险有合同解除权，也应承担保险责任

之后，孙先生不服一审判决，上诉至北京金融法院。

北京金融法院二审认为，案件的争议焦点为瑞泰保险能否行使案涉保险合同的解除权，应否承担案涉保险责任，应否返还1480元保险费。

经法院审理查明，孙先生投保时，瑞泰保险就合同相关事宜履行了告知义务，同时询问了是否存在原因不明的包块、结节或肿物等多项健康情况，孙先生对瑞泰保险列出的疾病或症状均作出了否定回答。

但是，对于瑞泰保险提交的《调查报告》，孙先生并未作出合理解释。因此，法院认定孙先生投保时未履行如实告知义务，有违诚实信用原则。而他所隐瞒的情况，又会影响保险公司是否同意承保以及确定保险费率的决定。

此外，案涉保险合同生效日为2019年5月15日，孙先生于2021年1月11日至1月15日住院治疗，顺利完成手术后出院。法院认为，孙先生所患疾病确在合同承保范围，且无法证明他在投保前已经患有该病，因此属于保险事故。

不过，对于其未及时告知，而是有意延至2021年7月才申请理赔的情况，法院认为，这客观上直接妨碍了瑞泰保险及时行使保险合同的解除权。

法院二审另查明，孙先生在投保案涉保险时为平安保险的员工。作为保险从业人员，他应更了解履行如实告知义务的必要性、保险理赔流程以及诚实信用原则的重要性。

因此孙先生关于瑞泰保险丧失涉案合同解除权的上诉理由，法院表示难以支持，认为瑞泰保险能够行使案涉保险合同的解除权。

关于应否承担案涉保险责任，瑞泰保险主张，孙先生所患甲状腺恶性肿瘤与其投保时未如实告知的“甲状腺结节性质待定”症状具备高度相关性，因此拒绝履行保险责任具备合理性。

但法院认为，瑞泰保险既不能证明孙先生所患疾病并非保险合同期间发生的事故，又没有及时明确地行使合同解除权，仅直接以其在投保时未如实告知相关情况，进而影响承保结论为由拒绝赔偿，法院不予支持。法院认为，瑞泰保险应当承担案涉保险责任。

关于第三年保费收取，法院认为，案涉保险事故发生在保险合同成立二年之内，瑞泰保险不应再收取第三年保险费。

法院二审判决，维持一审时解除合同、退还保费的部分判决，并改判瑞泰保险向孙先生支付保险金50万元。

华东政法大学经济法学院教授孙宏涛向界面新闻表示，二审判决抓住了案件的关键点。我国《保险法》第十六条规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。在这一案件中，保险公司在知道了孙先生有关键信息没有告知的事实后，没有在30日内及时解除合同，而是直接拒绝理赔。

“保险公司不能在了解到需要解除合同的事由后，还在无限期地拖延，不行使解除权而只收保费，在保险事故发生后才表示拒赔，这是不公平的。”

投保人为保险从业者受法院关注，如何认定“带病投保”存争议

从判决文书看，孙先生是否“带病投保”、有无如实告知同样是这一案件争议的焦点，以及他的保险从业者身份也受到了法院的格外关注。

“按照我国保险法的规定，投保人的如实告知义务是采取“询问-告知”模式。对被保险人的健康状况，保险人问了，投保人才有必要说，没问到的不用说，问得不清楚的也不用说。”

保险法律师刘炳瑞向界面新闻表示，寿险行业实际上是采取的代理人制，询问投保人、记录投保人的回答、向投保人告知和说明保险合同责任、保险条款等内容，都由保险营销员来执行。保险营销员也会受到保险公司专门的培训，他们在保险专业知识方面，要远高于普通人。

孙宏涛同样认为，专业保险从业者的身份可能决定了他们会比一般社会公众要更清晰保险投保的规则。所以法官在审理时，会对专业人士要求更严格，因为投保人若有不履行如实告知义务的情况，可能会影响合同的成立。

按照保险法的“最大诚信”原则，投保时保险从业人员更应该理解如实告知具体要求、保险责任、责任免除的情况等内容。所以一审法院考虑投保人孙先生的职业，实际上也是基于保险合同的最大诚信原则。

刘炳瑞表示，保险合同从法律上讲是一种射幸合同，合同的基础是未来的不确定性事件。比如被保险人未来是否患某种疾病，就属于不确定性事件，这是健康保险合同的基础。如果你本身就有某种疾病，而再去投保，这就属于逆选择风险了，也违背了保险合同的射幸的性质。

刘炳瑞进一步表示，在上述案件中，被保险人体检显示的是“甲状腺结节性质待定”，而2021年的诊断是“甲状腺恶性肿瘤”，所以这两者之间到底是否明确的因果关系，也很复杂。

一位保险业内人士向界面新闻透露，遇到这种情况，单纯询问投保人是不够的，还需要根据被保险人的体检报告或者诊断报告作进一步的评估。像体检报告中有不明肿块的话，“一般可以承保，但是要看肿块的类型，如果肿块太大或有恶性可能，我们会拒绝承保，或者建议肿块所在位置除外，其他身体部位可以承保”。

近日，浦东法院公众号也发布了一起保险公司以有既往病症为由拒赔的案件。

法院主审法官认为，保险公司作为具有专业技术能力的保险机构，针对体检结果有异常提示的被保险人，如认为其今后罹患某种重大疾病理赔风险较高的，可以通过询问的方式要求被保险人进行健康状况如实告知，合理厘定保费或排除相应承保范围等方式以控制风险。

同时法院提醒投保人，由于保险条款的设计具有相当的专业性，在购买保险时要对合同内容进行详细了解，特别要审慎识别有关保险范围、免责条款、附生效条件等内容，确保购买符合自身保险利益的保险产品。